건강보험이 급여 항목을 먼저 처리합니다. 외래 본인부담률은 요양기관 종별로 의원 30% · 상급종합 60%입니다.
실손보험은 남은 본인부담금과 비급여를 자기부담률만큼 빼고 돌려줍니다. 5세대는 급여 입원 20%, 비중증 비급여 50%입니다.
핵심만 먼저
- 외래 본인부담률 — 의원 30% · 병원 40% · 종합 50% · 상급종합 60%입니다.
- 비급여 — 건강보험이 보지 않습니다.
- 실손 급여 입원 — 자기부담 20%입니다.
- 실손 비급여 — 중증 30% · 비중증 50%입니다.
- 한도 — 비중증 비급여 연 1,000만원입니다.
- 둘 다 제외 — 비급여 근골격계 물리치료 · 체외충격파치료 · 비급여 주사제 일부, 식대, 상급병실 차액입니다.
1. 처리 순서
| 단계 | 건강보험 | 실손보험 |
|---|---|---|
| 급여 — 공단 부담분 | 공단이 낸다 | 해당 없음 |
| 급여 — 본인부담금 | 외래 30~60% | 자기부담 20% 빼고 보상 |
| 비급여 — 중증 | 보지 않는다 | 자기부담 30% |
| 비급여 — 비중증 | 보지 않는다 | 자기부담 50% · 연 1,000만원 한도 |
| 선별급여 | 일부 본인 부담 | 약관에 따라 |
| 식대·상급병실 차액 | 상한제에서도 제외 | 담보에 따라 |
| 실손 보장 제외 항목 | 보지 않는다 | 비급여 근골격계 물리치료 · 체외충격파치료 · 비급여 주사제 일부 |
마지막 두 줄이 어느 제도도 닿지 않는 금액입니다. 이 칸은 진단금 같은 정액 담보로 메우거나 본인이 부담합니다. 상급병실 차액은 상급병실 차액에 정리했습니다.
2. 어디서 진료받는지가 금액을 바꾼다
| 종별 | 본인부담률 | 의미 |
|---|---|---|
| 의원 | 30% | 가장 낮다 |
| 병원 | 40% | 중간 |
| 종합병원 | 50% | 높다 |
| 상급종합병원 | 60% | 가장 높다 |
| 입원 | 종별과 별도 기준 | 입원은 다른 산정 |
| 의뢰 없이 상급종합 이용 | 본인부담이 더 커질 수 있다 | 의뢰서 요건 확인 |
같은 진료를 의원에서 받으면 30%, 상급종합병원에서 받으면 60%를 냅니다. 두 배 차이입니다. 실손이 그 본인부담을 보완하지만 자기부담률이 남으므로 최종 금액도 달라집니다.
본인부담이 작은 경우
본인부담률 30%로 3만원을 냅니다.
실손이 자기부담률을 빼고 보상합니다.
→ 금액이 작아 자기부담 기준에 걸리면 실제 수령액이 적을 수 있습니다.
본인부담이 큰 경우
본인부담률 60%로 6만원을 냅니다.
→ 같은 진료비인데 본인부담이 두 배입니다. 실손 보상 전 금액 자체가 다릅니다.
건강보험이 닿지 않는 경우
건강보험은 비급여를 보지 않습니다. 실손의 비급여 담보가 유일한 수단입니다.
5세대 비중증 비급여는 자기부담 50%에 연 1,000만원 한도입니다.
→ 한도와 자기부담률이 실제 수령액을 정합니다. 중증 분류인지도 확인해야 합니다.
3. 둘 다 안 되는 돈
| 항목 | 왜 안 되나 | 대응 |
|---|---|---|
| 식대 | 상한제 제외 · 담보에 따라 제외 | 본인 부담 |
| 2·3인실 입원료 차액 | 상한제 제외 | 상급병실 차액 |
| 비급여 근골격계 물리치료 | 5세대 보장 제외 | 진단금 등으로 대응 |
| 체외충격파치료 | 5세대 보장 제외 | 진단금 등으로 대응 |
| 비급여 한도 초과분 | 비중증 연 1,000만원 초과 | 정액 담보 |
| 간병비 | 의료비가 아니다 | 간병비 비용 |
| 소득 공백 | 제도가 보전하지 않는다 | 진단금·입원일당 |
아래 두 줄이 보험 설계의 이유입니다. 치료비는 두 제도가 상당 부분 막아 주지만 간병과 소득 공백은 어느 쪽도 보전하지 않습니다. 계산 방식은 아이 고액 치료비에서 쓴 네 칸 분해와 같습니다.
- 실손이 병원비 전액을 준다고 생각한다자기부담률과 한도가 있습니다.
- 건강보험이 비급여도 본다고 본다비급여는 급여 체계 밖입니다.
- 병원 종별 차이를 고려하지 않는다30%와 60%는 두 배 차이입니다.
- 상한제가 모든 병원비를 막아 준다고 본다급여 본인부담만 집계합니다.
- 식대·상급병실을 계산에 넣지 않는다장기 입원에서 금액이 큽니다.
- 간병비를 의료비로 생각한다별도 담보가 필요합니다.
본인부담률과 보장 범위는 제도 개정에 따라 바뀝니다. 이 글은 경계가 어디인지를 정리한 것이며, 본인 계약의 자기부담률은 세대와 약관으로 확인해야 합니다.
4. 한 번 정리해 두기
| 항목 | 확인 내용 |
|---|---|
| 실손 세대 | 내 실손은 몇 세대인가로 판별 |
| 자기부담률 | 급여·비급여별 비율 |
| 비급여 한도 | 비중증 연 1,000만원 등 |
| 소득분위 | 본인부담상한액 900,000원~8,430,000원 중 어디인지 |
| 산정특례 대상 | 중증질환이면 본인부담 5% |
| 정액 담보 | 진단금·입원일당의 유무 |
| 주 이용 병원 종별 | 본인부담률 30~60% |
이 일곱 줄을 알면 병원비 영수증을 받았을 때 어느 제도가 얼마를 처리하는지 바로 계산할 수 있습니다.
5. 자주 묻는 질문
건강보험과 실손보험이 어디서 나뉘나요?
건강보험이 급여 항목을 먼저 처리하고 본인부담금만 남습니다. 실손은 그 본인부담금과 비급여를 자기부담률만큼 빼고 보상합니다.
비급여는 건강보험이 보지 않으므로 실손이 유일한 수단입니다.
외래 본인부담률이 얼마인가요?
요양기관 종별로 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%입니다.
같은 진료라도 어디서 받는지에 따라 본인부담이 두 배까지 차이 납니다.
실손이 병원비 전액을 주나요?
아닙니다. 5세대는 급여 입원 자기부담 20%, 중증 비급여 30%, 비중증 비급여 50%입니다.
비중증 비급여는 연 1,000만원 한도이고 비급여 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제 일부는 보장에서 빠집니다.
둘 다 안 되는 돈은 무엇인가요?
식대, 2·3인실 입원료 차액, 비급여 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제 일부, 비급여 한도 초과분입니다.
간병비와 소득 공백도 어느 제도도 보전하지 않아 정액 담보가 필요합니다.
본인부담상한제는 어떻게 작동하나요?
소득분위별 연간 상한액(900,000원~8,430,000원)을 넘는 급여 본인부담금은 공단이 부담합니다.
비급여는 집계되지 않습니다. 금액은 소득분위별 상한액에 있습니다.
중증질환이면 달라지나요?
산정특례로 등록하면 해당 질환의 급여 진료 본인부담률이 5%로 내려갑니다.
비급여, 선별급여, 2·3인실 입원료, 식대는 특례와 상한제 모두에서 빠집니다.
참고한 자료
- 공공국민건강보험공단 요양기관 종별 본인부담률과 본인부담상한제 기준을 안내합니다. nhis.or.kr
- 공공금융위원회 — 5세대 실손의료보험 출시 보도자료 5세대 실손의 자기부담률과 비급여 한도 원문입니다. fsc.go.kr
- 공공건강보험심사평가원 급여·비급여 구분을 조회할 수 있습니다. hira.or.kr
- 공공금융감독원 실손보험의 보장 범위에 관한 소비자 안내입니다. fss.or.kr
- 도구직접 확인할 수 있는 공식 창구 내보험찾아줌(가입 보험 전체 조회) · 보험다모아(보험료 비교) · 금융감독원 파인
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최종 업데이트: 2026년 10월 19일 — 종별 본인부담률 30~60%와 5세대 자기부담률을 한 줄에 놓고 경계를 정리했습니다.
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며 특정 상품의 가입이나 해지를 권유하지 않습니다. 보험온은 보험 가입을 중개하지 않고 상담을 접수하지 않습니다. 제도와 보험료는 바뀔 수 있고 보장 여부는 개별 약관에 따라 달라지므로, 중요한 결정 전에는 가입한 보험사의 약관과 해당 기관의 최신 안내를 직접 확인하시기 바랍니다.