2026년 본인부담상한액은 소득분위에 따라 900,000원(1분위)부터 8,430,000원(10분위)까지 일곱 구간입니다. 상한을 넘는 급여 본인부담금은 공단이 부담합니다.
다만 비급여·선별급여·2·3인실 입원료·식대는 상한 계산에 들어가지 않습니다. 요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다
핵심만 먼저
- 1분위 — 900,000원입니다.
- 4~5분위 — 1,730,000원입니다.
- 10분위 — 8,430,000원입니다.
- 집계 대상 — 급여 본인부담금만입니다.
- 제외 — 비급여·선별급여·2·3인실·식대입니다.
- 요양병원 — 요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다
1. 2026년 분위별 금액
| 소득분위 | 연간 상한액 | 넘으면 |
|---|---|---|
| 1분위 | 900,000원 | 초과분은 공단 부담 |
| 2~3분위 | 1,120,000원 | 초과분은 공단 부담 |
| 4~5분위 | 1,730,000원 | 초과분은 공단 부담 |
| 6~7분위 | 3,260,000원 | 초과분은 공단 부담 |
| 8분위 | 4,460,000원 | 초과분은 공단 부담 |
| 9분위 | 5,360,000원 | 초과분은 공단 부담 |
| 10분위 | 8,430,000원 | 초과분은 공단 부담 |
분위는 건강보험료 수준으로 정해집니다. 1분위와 10분위의 차이가 약 9.4배입니다. 출처: 국민건강보험공단.
2. 들어가는 돈과 빠지는 돈
| 항목 | 포함 | 비고 |
|---|---|---|
| 급여 진료의 본인부담금 | 포함 | 입원·외래 모두 |
| 비급여 | 제외 | 전액 본인 부담 |
| 선별급여 | 제외 | 전액 본인 부담 |
| 2·3인실 입원료 | 제외 | 상급병실 차액 |
| 식대 | 제외 | 본인 부담 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 별도(더 높은) 상한 | 요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다 |
| 재난적 의료비 지원 | 상한제 미적용분의 일부 | 50% · 연 2,000만원 |
둘째~다섯째 줄이 실제 부담의 핵심입니다. 상한제는 급여만 보는 제도라서 비급여 비중이 큰 치료에서는 체감이 작습니다. 그 칸은 실손과 진단금이 담당하고, 소득 요건에 맞으면 재난적 의료비 지원도 있습니다.
상한을 넘는 경우
연간 상한액이 1,730,000원입니다. 급여 본인부담이 300만원이었습니다.
비급여는 따로 있었지만 집계에 들어가지 않습니다.
→ 1,730,000원를 넘는 부분은 공단이 부담합니다. 비급여는 그대로 남습니다.
상한에 못 미치는 경우
상한액이 8,430,000원이라 500만원은 상한 안입니다.
→ 환급이 없습니다. 같은 금액이라도 분위에 따라 결과가 다릅니다.
제도가 닿지 않는 경우
상한제는 급여만 집계하므로 비급여가 커도 환급과 무관합니다.
→ 실손의 비급여 담보가 담당합니다. 5세대는 비중증 비급여 연 1,000만원 한도입니다.
3. 어떻게 돌려받나
- 연간 급여 본인부담금을 확인한다공단 자료로 확인됩니다.
- 본인의 소득분위를 확인한다건강보험료 수준으로 정해집니다.
- 사전급여와 사후환급을 구분한다한 병원에서 상한을 넘으면 병원이 공단에 청구합니다.
- 사후환급 안내를 확인한다여러 기관 진료는 정산 후 안내가 옵니다.
- 환급 신청 서류를 제출한다본인부담상한제 환급금 참고.
- 실손 수령액을 확인한다중복 보상 조정이 있을 수 있습니다.
- 의료비 세액공제에서 제외할 금액을 정리한다환급받은 금액은 공제 대상이 아닙니다.
4. 함께 확인할 제도
| 제도 | 내용 | 참고 |
|---|---|---|
| 산정특례 | 중증질환 본인부담률 5% | 산정특례 |
| 외래 본인부담률 | 의원 30% · 병원 40% · 종합병원 50% · 상급종합 60% | 요양기관 종별 |
| 재난적 의료비 | 50% · 연 2,000만원 | 공단 안내 |
| 실손보험 | 비급여와 본인부담 보완 | 건강보험과 실손의 경계 |
| 의료비 세액공제 | 환급액은 공제 대상에서 제외 | 의료비 세액공제 |
| 장기요양 | 요양 서비스 비용 | 장기요양 등급과 한도 |
둘째 줄의 종별 본인부담률을 알면 같은 진료를 어디서 받는지에 따른 차이를 계산할 수 있습니다. 상급종합병원은 60%, 의원은 30%입니다.
상한액과 분위 기준은 매년 바뀝니다. 이 글은 2026년 기준이며, 본인의 분위와 환급 대상 여부는 공단 조회로 확인해야 합니다.
5. 자주 묻는 질문
2026년 본인부담상한액이 얼마인가요?
소득분위별로 1분위 900,000원, 2~3분위 1,120,000원, 4~5분위 1,730,000원, 6~7분위 3,260,000원입니다.
8분위 4,460,000원, 9분위 5,360,000원, 10분위 8,430,000원입니다.
무엇이 상한에 포함되나요?
급여 진료의 본인부담금만 집계됩니다. 입원과 외래 모두 포함됩니다.
비급여, 선별급여, 2·3인실 입원료, 식대는 들어가지 않습니다.
비급여가 큰데 환급이 없습니다. 왜 그런가요?
상한제는 급여 본인부담만 집계하기 때문입니다. 비급여는 아무리 커도 상한 계산에 들어가지 않습니다.
그 칸은 실손이 담당합니다. 5세대는 비중증 비급여 연 1,000만원 한도입니다.
요양병원은 다른가요?
요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다
장기 입원이 예상되면 적용 상한액을 공단에 확인해야 합니다.
어떻게 돌려받나요?
한 병원에서 상한을 넘으면 병원이 공단에 직접 청구하고, 여러 기관 진료는 연간 정산 후 안내가 옵니다.
절차는 본인부담상한제 환급금에 정리했습니다.
실손보험금을 받았는데 상한제 환급도 되나요?
환급받은 금액은 본인이 부담하지 않은 돈이 되어 조정이 생길 수 있습니다.
연말정산 의료비 세액공제에서도 빼야 합니다. 실손보험금과 상한제 환급의 중복 참고.
참고한 자료
- 공공국민건강보험공단 2026년 소득분위별 본인부담상한액과 산정 기준 원문입니다. nhis.or.kr
- 공공국민건강보험공단 — 재난적의료비 지원 사업 안내 재난적 의료비 지원 기준(50% · 연 2,000만원)을 확인할 수 있습니다. nhis.or.kr
- 공공보건복지부 본인부담상한제 제도 변경과 고시를 확인할 수 있습니다. mohw.go.kr
- 공공건강보험심사평가원 급여·비급여 구분과 본인부담률 기준을 조회할 수 있습니다. hira.or.kr
- 도구직접 확인할 수 있는 공식 창구 내보험찾아줌(가입 보험 전체 조회) · 보험다모아(보험료 비교) · 금융감독원 파인
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최종 업데이트: 2026년 10월 19일 — 2026년 7구간 금액과 상한 집계에서 빠지는 항목을 함께 정리했습니다.
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며 특정 상품의 가입이나 해지를 권유하지 않습니다. 보험온은 보험 가입을 중개하지 않고 상담을 접수하지 않습니다. 제도와 보험료는 바뀔 수 있고 보장 여부는 개별 약관에 따라 달라지므로, 중요한 결정 전에는 가입한 보험사의 약관과 해당 기관의 최신 안내를 직접 확인하시기 바랍니다.