본인부담상한제는 급여 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려줍니다. 실손보험도 같은 급여 본인부담금을 보상합니다. 둘 다 받으면 실제로 낸 돈보다 많이 받게 되므로 겹치는 만큼 정산이 생깁니다.
다만 겹치는 범위는 급여 본인부담뿐입니다. 비급여·선별급여·2·3인실 입원료·식대는 상한제 계산에 들어가지 않으므로, 그 부분의 실손보험금은 정산 대상이 아닙니다.
핵심만 먼저
- 겹치는 영역 — 급여 본인부담금입니다. 상한제와 실손이 둘 다 이 금액을 대상으로 합니다.
- 안 겹치는 영역 — 비급여 · 선별급여 · 2·3인실 입원료 · 식대는 상한제 계산에서 빠집니다.
- 상한액 범위 — 2026년 기준 소득 1분위 900,000원부터 10분위 8,430,000원까지입니다.
- 환급 시점 — 진료 연도 다음 해에 공단이 정산해 통지합니다. 그래서 보험금을 먼저 받은 뒤에 환급이 오는 순서가 됩니다.
- 정산 금액 — 환급받은 급여 본인부담 중 이미 보험금으로 보상된 부분입니다. 전액이 아닙니다.
- 해야 할 일 — 환급 결정 통지를 받으면 보험사에 알리고 정산 방법을 확인하는 것이 안전합니다.
1. 왜 정산이 생기나
실손보험은 실제로 쓴 의료비를 보전하는 보험입니다. 낸 돈보다 많이 주지 않는다는 원칙(실손보상)이 약관의 기본 전제입니다. 상한제 환급은 "낸 돈 중 일부가 사실은 안 냈어야 하는 돈이었다"는 사후 정정이므로, 보상 기준이 되는 손해 자체가 줄어듭니다.
| 진료비 항목 | 상한제 대상 | 실손 보상 대상 | 중복 여부 |
|---|---|---|---|
| 급여 본인부담금 | 포함 | 포함 | 겹침 → 정산 |
| 비급여 | 제외 | 포함 (세대별 자기부담 적용) | 겹치지 않음 |
| 선별급여 | 제외 | 상품에 따라 다름 | 겹치지 않음 |
| 2·3인실 입원료 | 제외 | 상품에 따라 다름 | 겹치지 않음 |
| 식대 | 제외 | 대부분 제외 | 겹치지 않음 |
| 공단부담금 | 해당 없음 | 제외 | 해당 없음 |
상한제가 급여만 보는 제도라서, 비급여 비중이 큰 치료에서는 환급액이 작고 정산 규모도 작습니다. 출처: 국민건강보험공단.
| 소득분위 | 연간 상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 900,000원 |
| 2~3분위 | 1,120,000원 |
| 4~5분위 | 1,730,000원 |
| 6~7분위 | 3,260,000원 |
| 8분위 | 4,460,000원 |
| 9분위 | 5,360,000원 |
| 10분위 | 8,430,000원 |
요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다. 비급여와 선별급여, 2·3인실 입원료, 식대는 상한제 계산에 들어가지 않습니다. 출처: 국민건강보험공단.
2. 얼마를 돌려주게 되나
정산 대상은 환급받은 금액 중 이미 보험금으로 보상된 부분입니다. 환급액 전부가 아닙니다.
| 단계 | 계산 | 금액 |
|---|---|---|
| 급여 본인부담 | 진료비 중 본인이 낸 급여분 | 600만원 |
| 실손보험금 (먼저 받음) | 600만원 × 80% | 480만원 |
| 상한제 환급 | 600만원 − 173만원 | 427만원 |
| 실제 부담한 급여 | 600만원 − 427만원 | 173만원 |
| 실손이 보상해야 할 금액 | 173만원 × 80% | 약 138만원 |
| 정산액 | 480만원 − 138만원 | 약 342만원 |
단순화한 예시입니다. 실제 정산 방식과 금액은 보험사의 약관과 공단 환급 내역에 따라 달라지므로 통지를 받은 뒤 보험사에 확인해야 합니다.
3. 환급 통지를 받은 뒤 순서
- 환급 결정 통지 내용을 확인한다환급 대상 연도, 금액, 산정 근거가 적혀 있습니다. 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서도 조회할 수 있습니다.
- 해당 연도에 받은 실손보험금을 확인한다보험사 앱의 지급 내역에서 같은 진료 건의 보험금을 확인합니다. 급여분과 비급여분이 나뉘어 있으면 급여분만 봅니다.
- 보험사에 환급 사실을 알린다정산 방법(일부 반환, 향후 보험금에서 차감 등)을 안내받습니다. 먼저 알리는 편이 분쟁 가능성을 줄입니다.
- 정산 금액의 산출 근거를 받는다납득이 어려우면 산출 내역을 서면으로 요청하세요. 급여/비급여 구분이 제대로 됐는지가 가장 흔한 쟁점입니다.
- 이견이 있으면 분쟁조정을 신청한다금융감독원 분쟁조정을 이용할 수 있습니다. 비급여까지 정산 대상에 넣은 경우가 대표적인 다툼 지점입니다.
- 비급여까지 정산 대상으로 받아들인다비급여는 상한제 계산에 들어가지 않습니다. 비급여에 대해 받은 보험금은 정산 대상이 아닙니다.
- 환급금을 먼저 다 써 버린다정산 요청이 뒤따라올 수 있습니다. 큰 병원비를 쓴 다음 해에는 환급금을 남겨 두는 편이 안전합니다.
- 통지를 무시하고 넘어간다보험사가 나중에 확인하면 소급 정산을 요청합니다. 먼저 알리는 쪽이 과정이 깔끔합니다.
- 상한제 환급을 포기하면 된다고 생각한다환급은 공단이 정산해 지급하는 제도이며 받는 쪽이 유리합니다. 정산이 생기더라도 전체적으로는 손해가 아닙니다.
4. 미리 알아두면 덜 당황한다
큰 치료를 받은 해라면 다음 해에 환급과 정산이 함께 올 가능성이 높습니다. 미리 세 가지만 정리해 두면 됩니다.
- 내 소득분위와 그 해 상한액 — 공단에서 조회할 수 있습니다
- 그 해 급여 본인부담금 합계와 비급여 합계 — 영수증 또는 보험금 지급 내역으로 구분
- 받은 실손보험금 중 급여분과 비급여분의 비중
이 세 줄이 있으면 환급 통지가 왔을 때 정산액을 스스로 추산할 수 있고, 보험사가 제시한 금액이 과한지도 판단할 수 있습니다. 급여/비급여 구분 자체가 헷갈린다면 실손보험 자기부담금 계산 방법을 먼저 보는 편이 빠릅니다.
비급여 비중이 큰 치료에서 부담이 과도하게 커진 경우에는 상한제가 아니라 재난적 의료비 지원이 해당할 수 있습니다. 본인부담상한제가 적용되지 않는 본인부담금의 50%를 연 2,000만원 한도로 지원하는 제도입니다.
5. 자주 묻는 질문
본인부담상한제 환급을 받으면 실손보험금을 돌려줘야 하나요?
급여 본인부담금에 대해 이미 실손보험금을 받았다면 겹치는 만큼 정산이 생깁니다. 실손보험은 실제로 부담한 손해만 보상하는 구조이기 때문입니다.
다만 환급액 전부가 아니라, 환급으로 손해가 줄어든 부분에 해당하는 보험금만 정산 대상입니다.
비급여에 대해 받은 보험금도 정산 대상인가요?
아닙니다. 본인부담상한제는 급여 본인부담금만 계산합니다. 비급여, 선별급여, 2·3인실 입원료, 식대는 상한제 대상에서 제외됩니다.
따라서 비급여에 대해 받은 실손보험금은 환급과 겹치지 않습니다. 보험사가 비급여까지 정산 대상에 넣었다면 산출 근거를 요청하세요.
환급 통지는 언제 오나요?
진료가 있었던 연도의 다음 해에 공단이 소득분위를 확정해 정산한 뒤 통지합니다. 그래서 보험금을 먼저 받고 환급이 나중에 오는 순서가 됩니다.
국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 환급금 조회도 가능합니다.
2026년 상한액은 얼마인가요?
소득 1분위 90만원, 2~3분위 112만원, 4~5분위 173만원, 6~7분위 326만원, 8분위 446만원, 9분위 536만원, 10분위 843만원입니다.
요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도의 더 높은 상한액이 적용됩니다.
보험사에 먼저 알려야 하나요?
알리는 편이 안전합니다. 보험사가 나중에 환급 사실을 확인하면 소급 정산을 요청하게 되고, 그때는 금액이 더 커 보이고 과정도 복잡해집니다.
먼저 알리면 정산 방법(반환 또는 향후 보험금 차감)을 선택할 여지가 생기는 경우도 있습니다.
정산 금액이 과하다고 생각되면 어떻게 하나요?
보험금 산출 근거를 서면으로 요청해 급여와 비급여가 제대로 구분됐는지 확인하세요. 비급여를 정산 대상에 넣은 것이 가장 흔한 쟁점입니다.
협의가 되지 않으면 금융감독원에 민원이나 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 공단의 환급 산정 내역과 보험사의 지급 내역을 함께 제출하면 판단이 빠릅니다.
참고한 자료
- 공공국민건강보험공단 본인부담상한제의 소득분위별 상한액과 급여 본인부담 산정 범위, 환급 절차의 근거입니다. nhis.or.kr
- 공공국민건강보험공단 — 재난적의료비 지원 사업 안내 비급여를 포함해 지원하는 재난적 의료비 제도의 지원율과 한도 안내입니다. nhis.or.kr
- 법령찾기쉬운 생활법령정보 — 금융분쟁조정위원회의 분쟁조정 금융분쟁조정위원회를 통한 분쟁조정 절차 안내입니다. easylaw.go.kr
- 법령국가법령정보센터 실손의료보험 표준약관의 중복보상·실손보상 원칙 조항을 확인할 수 있습니다. law.go.kr
- 도구직접 확인할 수 있는 공식 창구 내보험찾아줌(가입 보험 전체 조회) · 보험다모아(보험료 비교) · 금융감독원 파인
함께 보면 좋은 글
최종 업데이트: 2026년 10월 12일 — 2026년 본인부담상한제 소득분위별 상한액과 재난적 의료비 지원 기준을 반영했습니다.
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며 특정 상품의 가입이나 해지를 권유하지 않습니다. 보험온은 보험 가입을 중개하지 않고 상담을 접수하지 않습니다. 제도와 보험료는 바뀔 수 있고 보장 여부는 개별 약관에 따라 달라지므로, 중요한 결정 전에는 가입한 보험사의 약관과 해당 기관의 최신 안내를 직접 확인하시기 바랍니다.