실손보험금은 진료비 − 자기부담금입니다. 급여는 건강보험이 먼저 내고 남은 본인부담액에 자기부담률을 적용하고, 비급여는 진료비 전액에 자기부담률을 적용합니다.
외래는 여기에 요양기관 종별 정액 공제가 더 붙습니다. 그래서 소액 외래 진료는 계산해 보면 보험금이 0원에 가까운 경우가 많습니다.
핵심만 먼저
- 기준 금액이 다르다 — 급여는 "본인부담액", 비급여는 "진료비 전액"이 출발점입니다.
- 외래의 정액 공제 — 의원·병원·종합병원·상급종합으로 갈수록 공제액이 커집니다. 소액 진료에서 체감이 큽니다.
- 세대가 금액을 가른다 — 비급여 자기부담률이 3세대 20%, 4세대 30%, 5세대 비중증 50%입니다.
- 영수증에서 볼 곳 — "본인부담금"과 "비급여" 두 칸입니다. 공단부담금은 계산에 넣지 않습니다.
- 한도도 함께 — 5세대 비중증 비급여는 연 1,000만원 보장한도가, 중증 비급여 입원은 연 500만원 자기부담 상한이 추가로 작동합니다.
- 상한제와의 관계 — 급여 본인부담은 나중에 본인부담상한제로 환급될 수 있고, 그 경우 받은 보험금을 정산하게 됩니다.
1. 네 가지 경우의 계산식
자기부담금 계산은 두 개의 질문으로 갈립니다. 급여인가 비급여인가, 그리고 입원인가 외래인가입니다.
| 구분 | 계산 기준 금액 | 자기부담 방식 |
|---|---|---|
| 급여 · 입원 | 급여 본인부담액 | × 자기부담률 (세대별 10~20%) |
| 급여 · 외래 | 급여 본인부담액 | × 자기부담률 또는 요양기관 종별 정액 공제 중 큰 금액 |
| 비급여 · 입원 | 비급여 진료비 전액 | × 자기부담률 (세대별 20~50%) |
| 비급여 · 외래 | 비급여 진료비 전액 | × 자기부담률, 5세대는 "50% 또는 5만원 중 큰 금액" |
정액 공제액과 자기부담률의 구체적 숫자는 세대와 상품에 따라 다릅니다. 내 약관의 "자기부담금" 조항이 최종 기준입니다.
2. 세대별 자기부담률
| 세대 | 가입 시기 | 자기부담률 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 1세대 | 2009년 9월 이전 | 0~20% | 자기부담이 가장 적고 보장 범위가 넓다 |
| 2세대 | 2009년 10월 ~ 2017년 3월 | 10~20% | 표준화 실손. 갱신주기 1~3년 |
| 3세대 | 2017년 4월 ~ 2021년 6월 | 급여 10~20% · 비급여 20% | 도수치료 등 3대 비급여 특약 분리 |
| 4세대 | 2021년 7월 ~ 2026년 4월 | 급여 20% · 비급여 30% | 비급여 이용량에 따른 보험료 차등 |
| 5세대 | 2026년 5월 이후 | 급여 20% · 중증 비급여 30% · 비중증 50% | 비중증 비급여 한도 연 1,000만원 |
자기부담률은 표준약관 기준이며 특약 구성에 따라 달라집니다. 내 계약이 몇 세대인지는 증권의 가입일과 약관 이름으로 확인합니다. 출처: 금융위원회.
같은 비급여 진료비 500만원짜리 영수증을 세대별로 계산하면 차이가 분명합니다. 3세대는 자기부담 100만원(보험금 400만원), 4세대는 150만원(350만원), 5세대 비중증은 250만원(250만원)입니다. 같은 진료, 같은 영수증인데 받는 돈이 150만원 차이납니다.
내 세대를 모르면 이 계산을 시작할 수 없습니다. 확인 절차는 내 실손보험이 몇 세대인지 확인하는 법에 정리했습니다.
3. 영수증으로 직접 계산해 보기
병원 영수증에는 보통 급여(본인부담금·공단부담금)와 비급여가 나뉘어 적혀 있습니다. 계산에 쓰는 칸은 본인부담금과 비급여입니다.
- 영수증에서 두 숫자를 뽑는다급여 "본인부담금"과 "비급여" 합계입니다. 공단부담금은 이미 공단이 낸 돈이므로 제외합니다.
- 각각에 내 세대의 자기부담률을 곱한다급여 본인부담 × 급여 자기부담률, 비급여 × 비급여 자기부담률입니다. 두 결과를 더하면 자기부담금 합계입니다.
- 외래면 정액 공제를 비교한다자기부담률로 계산한 금액과 요양기관 종별 정액 공제 중 큰 금액이 자기부담금이 됩니다.
- 진료비에서 자기부담금을 뺀다남은 금액이 받을 보험금입니다. 여기에 특약별 연간 한도와 횟수 제한이 걸리면 더 줄어들 수 있습니다.
| 항목 | 금액 | 자기부담률 | 자기부담금 |
|---|---|---|---|
| 급여 본인부담 | 200만원 | 20% | 40만원 |
| 비급여 | 300만원 | 30% | 90만원 |
| 자기부담금 합계 | — | — | 130만원 |
| 받을 보험금 | 500만원 − 130만원 | — | 370만원 |
실제로는 비급여 항목 중 특약에 들어 있지 않은 것, 보장 제외 항목, 특약별 한도 초과분이 추가로 빠집니다. 그래서 계산값보다 적게 들어오는 일이 생깁니다.
4. 계산보다 적게 들어왔다면
- 공단부담금까지 진료비에 넣어 계산했다급여는 본인부담금만 대상입니다. 공단이 낸 돈을 포함하면 기대 보험금이 과하게 커집니다.
- 특약에 없는 비급여를 계산에 넣었다3세대는 도수치료·비급여 주사·비급여 MRI가 선택 특약이었습니다. 특약 이름이 증권에 없으면 그 진료는 0원입니다.
- 특약별 연간 한도와 횟수 제한을 빼먹었다비급여 특약은 금액 한도와 연간 횟수가 함께 걸립니다. 한도를 넘긴 뒤의 진료는 보험금이 나오지 않습니다.
- 외래 정액 공제를 몰랐다소액 외래는 공제액이 자기부담률 계산값보다 커서 보험금이 거의 남지 않는 경우가 많습니다.
- 비급여 근골격계 물리치료·체외충격파치료를 보장 항목으로 봤다5세대 비중증 특약에서는 제외 항목입니다. 한도 안에서 반만 받는 것이 아니라 전액 본인 부담입니다.
| 소득분위 | 연간 상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 900,000원 |
| 2~3분위 | 1,120,000원 |
| 4~5분위 | 1,730,000원 |
| 6~7분위 | 3,260,000원 |
| 8분위 | 4,460,000원 |
| 9분위 | 5,360,000원 |
| 10분위 | 8,430,000원 |
요양병원 120일 초과 입원은 별도(더 높은) 상한액이 적용된다. 비급여와 선별급여, 2·3인실 입원료, 식대는 상한제 계산에 들어가지 않습니다. 출처: 국민건강보험공단.
급여 본인부담은 나중에 본인부담상한제로 환급될 수 있습니다. 이미 실손보험금을 받은 부분이 환급되면 보험사와 정산이 생기는데, 그 처리 방식은 본인부담상한제 환급금과 실손보험금에서 다뤘습니다.
청구한 금액과 받은 금액이 계속 어긋난다면 지급 내역서(보험금 산출 근거)를 요청하세요. 항목별로 왜 깎였는지 적혀 있습니다. 납득이 안 되면 금융감독원에 민원이나 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.
5. 자주 묻는 질문
실손보험 자기부담금은 어떻게 계산되나요?
급여는 건강보험이 부담한 뒤 남은 본인부담액에 자기부담률을 곱하고, 비급여는 진료비 전액에 자기부담률을 곱합니다.
두 금액을 더한 것이 자기부담금이고, 진료비에서 이를 뺀 금액이 보험금입니다. 외래는 요양기관 종별 정액 공제가 추가로 적용됩니다.
영수증의 어느 금액을 기준으로 계산하나요?
급여의 "본인부담금"과 "비급여" 합계입니다. "공단부담금"은 건강보험공단이 이미 낸 돈이므로 계산에 넣지 않습니다.
공단부담금까지 진료비로 넣으면 기대 보험금이 실제보다 훨씬 커져 "덜 들어왔다"는 오해가 생깁니다.
세대별로 비급여 자기부담률이 얼마나 다른가요?
3세대는 20%, 4세대는 30%, 5세대 비중증은 50%입니다. 5세대 중증 비급여는 30%입니다.
비급여 진료비 500만원이면 자기부담이 3세대 100만원, 4세대 150만원, 5세대 비중증 250만원입니다. 같은 영수증에서 받는 돈이 150만원까지 차이 납니다.
외래 진료인데 보험금이 거의 없었습니다. 왜 그런가요?
외래는 자기부담률로 계산한 금액과 요양기관 종별 정액 공제 중 큰 금액을 자기부담금으로 봅니다. 소액 진료에서는 정액 공제가 더 커서 남는 보험금이 거의 없습니다.
공제액은 의원보다 병원, 병원보다 상급종합병원이 큽니다. 같은 진료라도 어느 기관에서 받았는지에 따라 보험금이 달라집니다.
계산한 금액보다 적게 들어오는 경우가 있나요?
있습니다. 특약에 가입하지 않은 비급여 항목, 보장 제외 항목, 특약별 연간 한도와 횟수 제한 초과분이 빠지기 때문입니다.
보험사에 보험금 산출 근거(지급 내역서)를 요청하면 항목별로 어떤 이유로 제외됐는지 확인할 수 있습니다.
본인부담상한제 환급을 받으면 실손보험금은 어떻게 되나요?
상한제 환급은 급여 본인부담금을 돌려받는 것이므로, 같은 금액에 대해 실손보험금을 이미 받았다면 중복이 생깁니다.
이 경우 보험사와 정산 절차가 생깁니다. 환급 결정 통지를 받으면 보험사에 알리고 처리 방법을 확인하는 편이 안전합니다.
참고한 자료
- 법령국가법령정보센터 실손의료보험 표준약관의 자기부담금·정액 공제 조항 원문을 확인할 수 있습니다. law.go.kr
- 공공국민건강보험공단 급여 본인부담과 공단부담의 구분, 본인부담상한제 기준의 근거입니다. nhis.or.kr
- 공공금융위원회 — 5세대 실손의료보험 출시 보도자료 5세대 중증·비중증 비급여의 자기부담률과 한도 구조의 근거입니다. fsc.go.kr
- 공공금융감독원 보험금 산정에 이견이 있을 때 민원·분쟁조정을 신청하는 창구입니다. fss.or.kr
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최종 업데이트: 2026년 10월 12일 — 5세대 실손의 중증·비중증 자기부담률과 2026년 본인부담상한제 상한액을 반영했습니다.
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며 특정 상품의 가입이나 해지를 권유하지 않습니다. 보험온은 보험 가입을 중개하지 않고 상담을 접수하지 않습니다. 제도와 보험료는 바뀔 수 있고 보장 여부는 개별 약관에 따라 달라지므로, 중요한 결정 전에는 가입한 보험사의 약관과 해당 기관의 최신 안내를 직접 확인하시기 바랍니다.