중증 비급여는 진료비의 30%를 냅니다. 1,000만원짜리 비급여 치료라면 300만원입니다. 여기에 상급종합·종합병원 입원이면 자기부담이 연 500만원에서 멈춥니다.
역산하면 입원 비급여 진료비 약 1,667만원부터 상한이 작동합니다. 그 위로는 아무리 치료비가 커져도 자기부담이 더 늘지 않습니다. 비중증의 "보장 한도"와 달리 이건 부담의 뚜껑이라 방향이 반대입니다.
핵심만 먼저
- 부담률은 그대로 — 중증 비급여 자기부담 30%는 4세대와 같습니다. 중증 치료에서 5세대가 더 불리해진 부분이 아닙니다.
- 새로 생긴 상한 — 상급종합·종합병원 입원은 연간 자기부담 500만원이 상한입니다. 진료비 약 1,667만원이 분기점입니다.
- 한도와 상한은 반대 — 비중증의 1,000만원은 받는 돈의 뚜껑, 중증의 500만원은 내는 돈의 뚜껑입니다.
- 급여는 별도 — 급여 입원 본인부담률 20%는 따로 계산되고, 급여 쪽은 본인부담상한제가 추가로 받쳐 줍니다.
- 관문은 중증 인정 — 같은 치료라도 중증으로 인정되지 않으면 비중증 특약(자기부담 50%, 연 1,000만원 한도)으로 넘어갑니다.
- 외래는 상한 밖 — 연 500만원 자기부담 한도는 상급종합·종합병원 입원에 붙은 조건입니다.
1. 진료비 구간별로 실제 내는 돈
계산은 단순합니다. 진료비 × 30%가 자기부담이고, 상급종합·종합병원 입원이면 그 합계가 연 500만원에서 멈춥니다.
| 연간 중증 비급여 진료비 | 30% 계산값 | 실제 자기부담 | 보험금 |
|---|---|---|---|
| 500만원 | 150만원 | 150만원 | 350만원 |
| 1,000만원 | 300만원 | 300만원 | 700만원 |
| 1,500만원 | 450만원 | 450만원 | 1,050만원 |
| 1,667만원 | 500만원 | 500만원 (상한 도달) | 1,167만원 |
| 3,000만원 | 900만원 | 500만원 | 2,500만원 |
| 5,000만원 | 1,500만원 | 500만원 | 4,500만원 |
1,667만원 아래에서는 상한이 작동하지 않으므로 30% 계산값과 실제 부담이 같습니다. 그 위로는 진료비가 커질수록 보험금이 늘고 자기부담은 500만원에 묶입니다.
표의 아래쪽 두 줄이 이 상한의 의미입니다. 진료비 5,000만원짜리 치료에서 30%만 적용하면 1,500만원을 내야 하지만, 상한 덕분에 500만원에서 멈춥니다. 치료비가 클수록 효과가 커지는 장치입니다.
2. 어디까지 입원이고 어디까지 중증인가
이 상한에는 두 개의 조건이 붙어 있습니다. 중증이어야 하고, 상급종합·종합병원 입원이어야 합니다. 둘 중 하나라도 어긋나면 다른 칸으로 넘어갑니다.
| 상황 | 적용 특약 | 자기부담률 | 한도 |
|---|---|---|---|
| 중증 질환 · 상급종합/종합병원 입원 | 특약1 | 30% | 자기부담 연 500만원 상한 |
| 중증 질환 · 외래 또는 병원·의원 | 특약1 | 30% | 입원 자기부담 상한 조건 밖 |
| 비중증 · 입원 | 특약2 | 50% | 보장 연 1,000만원 한도 |
| 비중증 · 외래 | 특약2 | 50% 또는 5만원 중 큰 금액 | 보장 연 1,000만원 한도 |
| 보장 제외 항목 | 해당 없음 | 전액 본인 부담 | 비급여 근골격계 물리치료 · 체외충격파치료 |
중증·비중증의 구분 기준은 상품 약관의 정의를 따릅니다. 같은 검사라도 어떤 질환의 진단·치료 과정인지에 따라 칸이 달라질 수 있습니다. 출처: 금융위원회.
중증으로 인정되는 범주는 암, 뇌혈관질환, 심장질환처럼 치료 규모가 큰 질환군입니다. 이 구분은 암보험의 진단비 설계와도 맞물리는데, 치료비와 별개로 생활비 공백을 메우는 돈이 필요한 이유는 암 진단비 적정액 계산에서 따로 다뤘습니다.
3. 4세대와 비교하면 어느 쪽이 나은가
중증 비급여만 보면 자기부담률이 같으므로, 차이는 상한의 유무에서 나옵니다.
| 진료비 | 4세대 (30%, 상한 없음) | 5세대 (30% + 연 500만원 상한) | 차이 |
|---|---|---|---|
| 1,000만원 | 300만원 | 300만원 | 같음 |
| 1,667만원 | 500만원 | 500만원 | 같음 |
| 3,000만원 | 900만원 | 500만원 | 5세대가 400만원 적게 |
| 5,000만원 | 1,500만원 | 500만원 | 5세대가 1,000만원 적게 |
| 1억원 | 3,000만원 | 500만원 | 5세대가 2,500만원 적게 |
상급종합·종합병원 입원이라는 조건을 충족한 경우입니다. 4세대의 비급여 연간 보장한도(5,000만원)에 먼저 걸리는 구간도 있어 실제 비교는 치료 내역에 따라 달라집니다.
표만 보면 중증 치료에서는 5세대가 유리해 보입니다. 다만 5세대를 고르는 결정은 중증 칸만으로 끝나지 않습니다. 같은 계약 안에서 비중증 보장이 크게 줄어들기 때문입니다. 비중증 비급여 한도 1,000만원의 실제 의미와 같이 놓고 봐야 전체 손익이 보입니다.
암 진단 후 상급종합병원에서 비급여 항암치료 4,000만원
4세대라면 자기부담 1,200만원, 5세대라면 500만원입니다. 급여 진료비는 산정특례로 5%만 부담하므로 체감 차이는 거의 전부 이 비급여 구간에서 나옵니다.
→ 5세대가 700만원 유리. 큰 치료 한 번에서 상한의 효과가 바로 드러납니다.
허리 통증으로 물리치료·주사를 연 1,200만원
중증으로 인정되지 않으면 비중증 특약으로 갑니다. 5세대는 자기부담 50%에 보장 한도 1,000만원이고, 물리치료·체외충격파는 아예 제외입니다.
→ 5세대가 크게 불리. 중증 상한은 이 상황에서 아무 역할을 하지 않습니다.
중증 치료지만 외래로만 받는 경우
자기부담률 30%는 같지만 연 500만원 자기부담 상한은 상급종합·종합병원 입원에 붙은 조건입니다. 외래 중심 치료라면 상한의 보호를 기대하기 어렵습니다.
→ 약관 확인 필수. 입원·외래 구분이 금액을 가르므로 치료 계획과 함께 확인하세요.
4. 약관에서 확인할 네 문장
이 글의 숫자는 제도 기준입니다. 실제로 내가 받을 금액은 가입한 상품 약관이 정합니다. 확인할 지점은 많지 않습니다.
- 중증의 정의어떤 질환을 중증으로 보는지 열거되어 있습니다. 내 진단명이 그 목록에 있는지가 자기부담률 30%와 50%를 가릅니다.
- 입원 자기부담 한도 문장"상급종합병원·종합병원 입원" 같은 조건과 함께 연간 자기부담 한도 500만원이 적혀 있는지 봅니다. 요양기관 종별 조건이 핵심입니다.
- 보장 제외 목록비급여 근골격계 물리치료 · 체외충격파치료 · 비급여 주사제 일부 등이 어떻게 적혀 있는지 확인합니다. 제외 항목은 한도와 무관하게 0원입니다.
- 급여 특약의 자기부담률급여 입원 20%가 맞는지, 외래는 요양기관 종별로 어떻게 다른지 봅니다. 급여 쪽은 본인부담상한제와 겹쳐 계산됩니다.
- 내 계약이 몇 세대인지 먼저 확인위 내용은 5세대 기준입니다. 세대 확인 방법은 내 실손보험이 몇 세대인지 확인하는 법에 정리했습니다.
- 연 500만원을 "보험금 한도"로 읽는다내는 돈의 상한입니다. 보험금의 뚜껑이 아니라 자기부담의 뚜껑이므로 치료비가 커질수록 가입자에게 유리하게 작동합니다.
- 외래 치료에도 상한이 있다고 생각한다상급종합·종합병원 입원이라는 조건이 붙습니다. 외래 중심 치료 계획이라면 상한을 전제로 계산하지 않는 편이 안전합니다.
- 급여와 비급여를 한 덩어리로 계산한다급여는 자기부담률 20%와 본인부담상한제가, 비급여는 특약1·2가 각각 따로 작동합니다. 섞으면 금액이 크게 틀립니다.
- 중증 인정을 당연하게 가정한다진단명과 치료 단계에 따라 분류가 갈릴 수 있습니다. 보험금 청구 단계에서 다퉈지는 지점이기도 합니다.
5. 자주 묻는 질문
중증 비급여 자기부담 30%는 실제로 얼마인가요?
진료비의 30%입니다. 1,000만원짜리 비급여 치료라면 300만원을 냅니다. 자기부담률 자체는 4세대와 같습니다.
다만 상급종합·종합병원 입원이면 연간 자기부담이 500만원에서 멈춥니다. 진료비 약 1,667만원이 그 분기점입니다.
입원 자기부담 연 500만원 한도는 어떻게 작동하나요?
한 해 동안 중증 비급여로 낸 자기부담금 합계가 500만원에 닿으면 그 뒤로는 자기부담이 더 늘지 않습니다. 진료비가 3,000만원이든 1억원이든 자기부담은 500만원입니다.
보험금의 상한이 아니라 내는 돈의 상한이라 치료비가 클수록 효과가 커집니다. 적용 조건은 상급종합병원·종합병원 입원입니다.
어떤 질환이 중증으로 인정되나요?
암, 뇌혈관질환, 심장질환처럼 치료 규모가 큰 질환군이 중심입니다. 정확한 범위는 상품 약관에 열거되어 있으므로 내 진단명이 포함되는지 직접 확인해야 합니다.
중증으로 인정되지 않으면 비중증 비급여 특약으로 넘어가 자기부담 50%, 연간 보장한도 1,000만원이 적용됩니다. 분류가 금액을 가르는 지점입니다.
외래로 치료받으면 500만원 상한이 적용되나요?
연간 자기부담 500만원 한도는 상급종합병원·종합병원 입원에 붙은 조건입니다. 외래 치료는 자기부담률 30%는 같지만 이 상한의 보호를 기대하기 어렵습니다.
치료 계획이 외래 중심이라면 상한을 전제로 금액을 계산하지 말고, 자기부담률만 적용해 보수적으로 잡는 편이 안전합니다.
급여 치료비는 어떻게 계산되나요?
급여 진료비는 건강보험이 먼저 부담하고 남은 본인부담에 실손의 급여 자기부담률(입원 20%)이 적용됩니다. 비급여와는 완전히 다른 칸입니다.
급여 본인부담은 본인부담상한제가 연간 상한을 걸어 주고, 암 환자는 산정특례로 급여 진료비를 5%만 부담합니다. 그래서 큰 병에서 실제 부담이 몰리는 쪽은 대개 비급여입니다.
중증 치료만 보면 5세대가 4세대보다 나은 건가요?
중증 비급여 입원이라는 조건 안에서는 그렇습니다. 진료비 5,000만원이면 4세대 1,500만원 대 5세대 500만원으로 차이가 큽니다.
다만 같은 계약에서 비중증 보장이 크게 줄어듭니다. 비중증 비급여는 자기부담 50%에 연간 보장한도 1,000만원이고 근골격계 물리치료·체외충격파는 제외입니다. 전체 손익은 내 진료 패턴으로 따져야 합니다.
중증 치료비 부담을 더 줄일 수 있는 공적 제도가 있나요?
급여 쪽은 본인부담상한제가 소득분위별로 연간 상한을 걸어 줍니다. 암 등 중증질환은 산정특례로 급여 진료비 본인부담이 5%로 내려갑니다.
비급여까지 포함해 지원하는 제도는 재난적 의료비 지원입니다. 본인부담상한제가 적용되지 않는 본인부담금의 50%를 연 2,000만원 한도로 지원하고 개별심사로 추가될 수 있습니다. 소득·재산 요건이 있어 공단 확인이 필요합니다.
참고한 자료
- 공공금융위원회 — 5세대 실손의료보험 출시 보도자료 중증 비급여(특약1) 자기부담률 30%, 상급종합·종합병원 입원 연간 자기부담 500만원 한도, 비중증 특약2의 조건 분리의 근거입니다. fsc.go.kr
- 공공국민건강보험공단 급여 본인부담에 적용되는 본인부담상한제와 암 산정특례(본인부담 5%)의 근거입니다. nhis.or.kr
- 공공국민건강보험공단 — 재난적의료비 지원 사업 안내 비급여를 포함한 본인부담금의 50%를 연 2,000만원 한도로 지원하는 재난적 의료비 제도 안내입니다. nhis.or.kr
- 공공국가암정보센터 중증질환 치료 과정과 지원 제도를 확인할 수 있는 공공 정보 창구입니다. cancer.go.kr
- 도구직접 확인할 수 있는 공식 창구 내보험찾아줌(가입 보험 전체 조회) · 보험다모아(보험료 비교) · 금융감독원 파인
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최종 업데이트: 2026년 10월 12일 — 2026년 5월 출시된 5세대 실손의 특약1 조건(자기부담 30%, 상급종합·종합병원 입원 연간 자기부담 500만원 한도)을 기준으로 계산했습니다.
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며 특정 상품의 가입이나 해지를 권유하지 않습니다. 보험온은 보험 가입을 중개하지 않고 상담을 접수하지 않습니다. 제도와 보험료는 바뀔 수 있고 보장 여부는 개별 약관에 따라 달라지므로, 중요한 결정 전에는 가입한 보험사의 약관과 해당 기관의 최신 안내를 직접 확인하시기 바랍니다.